腰椎管狭窄症、腰椎间盘突出症、髋关节骨关节炎被列入2015年度省级医院按病种付费病种,以上病种新农合病人在我院手术,可以直接报销50%。
(安徽医科大学附属省立医院骨二科,230001)【摘要】目的:总结分析短节段钉棒复位“掀盖”回植式360°融合治疗峡部裂型腰椎滑脱的中期临床疗效。方法:从2004年10月~2008年3月,对44例Ⅱ、Ⅲ度峡部裂型腰椎滑脱患者采用后路“掀盖”腰椎管减压、短节段椎弓根钉棒复位内固定,椎板回植式360°融合术进行治疗。其中男15例,女29例;年龄28~45岁,平均38.4岁,按Meyerding分级:Ⅱ度滑脱28例,Ⅲ度滑脱16例。L4/5滑脱18例, L5/S1滑脱26例。对所有患者术前、术后和随访时腰腿痛VAS评分,ODI评分、SF-36评分,滑脱率、复位率、椎间隙及椎间孔高度、植骨融合率及并发症等进行统计分析,评价临床及影像学治疗效果。结果:全部病例随访20~60个月,平均42个月, 临床疗效评价:优32例,良9例,可3例,差0例,优良率为95.3 %。36例患者解剖复位,其余8例患者获得90%-95%的复位,平均复位率97.4%,所有患者均获得骨性融合,融合率100%。髂骨取骨区疼痛4例,占9%;浅表感染2例,占4.5%;硬膜撕裂1例,占2.3%;融合相邻阶段退变2例,占4.5%;无一例出现神经损伤;无明显假关节形成,无内固定失效及术后椎管再狭窄。结论:短节段钉棒复位“掀盖”回植式360°融合治疗峡部裂型腰椎滑脱是治疗LSL的一种可靠方法, 中期随访临床疗效满意,融合率高且并发症少,但远期疗效有待进一步随访分析。关键词:腰椎,滑脱,环状融合,椎板回植【Abstract】Objective:The aim of this study was to evaluate the mid-term radiological and functional outcome of surgical treatment for symptomatic adult isthmic spondylolisthesis. Methods: from october 2004 to march 2008, 44 patients with gradeⅡand Ⅲsymptomatic isthmic spondylolisthesis underwent instrumented slip reduction combined with circumferencial fusion and restoration of lamina. There were 15 males and 29 females with an average age of 38.4 years ranging from 28 to 45 years. The pars defect was bilateral in all patients, with the affected vertebrae being L5 in 26 patients, L4 in 18 patients. Spondylolisthesis was measured according to Meyerding’s method, 28 patients were grade II and the others were grade III. The clinical outcome and radiographical outcome were reviewed and analysised, which include VAS,ODI, SF-36,slipping percentage, heights of intervertebral space and foramen, fusion rate and complications. Results:At an average of 42 months (range 20–60 months) follow-up, 32 patients got excellent clinical results, 9 patients got good results and another 3 patients got fair results according to Morelos criteria. The slip was anatomically reduced by 100% in 36 patients. and range 90% to 95% in another 8 patients. The total average of slip reduction for the group was 97.4%. All the patients had solid fusion, fusion rate was 100%, and were all manintained at latest follow-up. Complications including: pain at donor site of iliac bone 4 cases(9%), Superficial infection 2 cases(4.5%), dural tear 1 case(2.3%), degeneration of adjacent vertebrea 2 cases(4.5%), There were no patient with nerve root injury, pseudoarthrosis,false of internal fixation and acquired spinal canal stenosis due to operation。 All patients achieved a successful fusion. There were no postoperative nerve root deficits. All patients stated that they would be prepared to undergo the same procedure again if required. And all the patients returned to their pre-symptom work status. Conclusion: Our findings suggest that instrumented slip reduction combined with circumferencial fusion and restoration of lamina for adult isthmic spondylolisthesis may yield good functional mid-term results. A high fusion rate and maintenance of reduction with a low complication rate may be expected. Further follow-up is necessary to evaluate long-term outcome.【Keywords】:lumbar vertebrae;spondylolisthesis; circumferencial fusion;restoration of lamina峡部裂型腰椎滑脱症是成人腰腿痛的常见原因之一,其治疗方法较多,近来常用的有峡部直接修复术、Gill椎板切除术、后外侧融合术、后路器械复位加后外侧融合术、椎体间融合术等。作者从2004年10月-2008年3月应用短节段钉棒复位“掀盖”回植式360°融合治疗峡部裂型腰椎滑脱治疗成人峡部裂性腰椎滑脱症44例,中期随访临床疗效满意,现报道如下:1 资料与方法1.1 临床资料: 本组病例44例,其中男15例,女29例;年龄28~45岁,平均38.4岁,病程最长7年,最短14个月,平均38个月。所有患者均有不同程度的下腰痛,其中合并双下肢痛17例,单侧下肢痛27例;站立和行走后腰痛加重,卧床后缓解,另有15例患者有间歇性跛行,所有患者术前均经过至少6个月的保守治疗无效。术前常规进行腰椎正侧位、双斜位、过伸位、过屈位片,44例均为峡部裂性腰椎滑脱,其中L4/5滑脱18例, L5/S1滑脱26例,按Meyerding分级[1]:Ⅱ度滑脱28例,Ⅲ度滑脱16例,滑脱率为平均47.5%(25%-68%)。1.2 手术方法:本组病例全部采用全麻,俯卧位,术中常规诱发电位监测。以滑脱椎体为中心,作后正中切口,沿骨膜下剥离显露病变椎板及上下方各一个正常椎板,同时显露两侧横突和关节突,椎弓峡部由于峡部不连、峡部位移导致局部瘢痕显著,提拉滑脱椎体棘突可发现棘突和椎板松动现象(漂浮)。清除双侧断裂椎弓峡部的瘢痕组织,沿该棘突上下方依次切除棘间韧带、椎板间黄韧带以及双侧下位关节突关节的关节囊,然后将椎板完整掀除,去除肥厚的黄韧带等软组织后保存备用(fig1.1)。进行彻底的椎管及神经根管减压松解,减压充分后,分别在滑脱椎体两侧椎弓根内准确植入两枚合适长度提拉螺钉,下位椎体两侧椎弓根内植入两枚固定螺钉,安装固定棒,撑开椎间隙,紧固下方固定螺帽固定,术中透视如果椎间隙高度<5mm,先行椎间盘切除、松解椎间隙,再次撑开椎间隙固定,直至椎间隙高度理想后,通过拧紧螺帽提拉上方螺钉进行复位至满意位置(fig1.2)。神经根外侧经椎间孔入路彻底切除椎间盘组织及椎体后缘骨赘,插入椎间撑开器,用绞刀、刮匙将残留椎间盘组织及上下软骨终板清除,自体髂骨植入椎间并填入融合器中,斜行植入椎间融合器一枚。松开固定钉螺母,用加压器将椎弓根螺钉靠拢,行椎间加压,使前方椎间隙张开,恢复腰椎前凸。清理椎弓峡部断端硬化骨质,咬除下位椎体上关节突关节软骨、掀除椎板后盖下关节突关节软骨并将椎板皮质咬成粗糙面植骨床,然后将椎板原位回植(fig1.3),取自体髂骨行后外侧植骨,如回植椎板不稳定,棘突根部用丝线缝合固定于相邻棘突。切口常规置引流管。 Fig 1.1 Fig 1.2 Fig 1.31.3 围手术期处理 术前30分钟及术后常规应用抗生素5-7天预防感染。术后48h拔除引流管,术后24h即开始被动和(或主动)行直腿抬高运动,避免神经根粘连,改善神经根顺应性,以适应复位后的脊柱结构。术后5-7天佩戴支具逐渐下地活动。术后1年内每隔3个月、1年后每6个月进行随访,复查腰椎X线,了解融合情况及内固定有无松脱、断裂等情况,必要时行腰椎CT或MRI检查。1.4 疗效评定标准:1.4.1临床评价:临床疗效评定主要从以下五个方面进行评价,①功能评价采用国际常用的Oswestry功能障碍评分[2];②一般情况采用SF-36评分[3];③疼痛评价采用VAS评分[4],④患者的满意度;⑤患者的工作状况。总体临床疗效评价采用Morelos评定标准[5]。表1 Morelos 临床疗效评价标准优腰腿痛完全缓解消失日常生活活动不受限不需要服用止痛药物能够蹲坐于地板上良腰腿痛明显缓解能够胜任惯常的工作日常生活活动轻度受限偶尔需要服用止痛药物能够蹲坐于地板上可腰腿痛部分缓解能够从事更轻或受到限制的工作日常生活活动受限需经常服用轻度止痛药物蹲坐地板轻度受限差腰腿痛少许或未缓解日常生活活动明显受限不能从事惯常的工作需长期服用止痛药物不能蹲坐地板1.4.2 影像学评价:最终随访时常规摄腰椎正、侧、斜位及伸屈侧位线片及三维重建CT。分别测量术前、术后及最终随访时的滑脱率、椎间隙高度、椎间孔高度、融合率及断钉率。骨性融合标准为连续性骨痂通过骨小梁或植骨材料与椎体之间无明显透光影。2 结 果 44例患者均获随访20月~60月,平均42个月。对所有患者的术前、术后和最终随访时的临床疗效评分及影像学测量指标进行统计学分析(表2,表3)。2.1 手术时间及出血量手术时间为90-150min,平均115 min,术中出血量300-1000ml,平均失血量600ml,44例患者有6例输注红细胞400ml-600ml。2.2 复位程度及丢失情况按Tailand方法测量滑脱率,术前滑脱率平均滑脱率为47.5%(25%-68%),术后3天滑脱率平均为2.6%(0%-10%),复位率为97.4%,最终随访时滑脱率平均为2.6,复位率为97.4%,无明显丢失。2.3 椎间隙高度及椎间孔高度术前椎间隙高度为4.5±1.3 mm,术后为11.5±1.8mm,增高7.0 mm。最终随访时为11.2±1.5 mm,丢失0.3 mm。术前椎间孔高度为13.3±2.8mm,术后为17.8±4.1 mm,增高4.5 mm。最终随访时为17.4 ±3.6 mm,丢失0.4 mm。2.4融合率本组44例在至少20月以上的随访中,无一例出现融合器后移、塌陷;无断钉、断棒和松动现象发生。X线及CT重建显示所有患者均在1年内获得骨性融合,融合率100%。2.5 临床疗效评估① Oswestry功能障碍评分:术前平均为(49.5±12.4)分, 末次随访时平均为(12.9±6.5)分;②一般情况采用SF-36评分:SF-36评分术前平均为43.2±15.8分, 末次随访时平均为70.2±14.4分,较术前提高62.4%。③ VAS疼痛评分: VAS腰痛评分术前平均为7.3±2.5分,末次随访时平均为1.0±1.0分;VAS腿痛评分术前平均为8.0±3.5分,末次随访时平均为1.5±1.0分。④患者的满意度:末次随访时对患者进行问卷调查“你对手术的结果总体有多满意,如果让你重新选择,你会再次接受该手术方案治疗吗?”所有患者均表示对治疗效果满意,回答愿意再次接受该手术方案。;⑤患者的工作状况:所有均返回工作岗位,其中41例患者恢复到以前的平常工作,其余3例更换了更轻的工作。根据Morelos评定标准:优32例,良9例,可3例,差0例,优良率为95.3 %。2.6并发症髂骨取骨区疼痛4例,占9%;浅表感染2例,占4.5%;硬膜撕裂1例,占2.3%;融合相邻阶段退变2例,占4.5%;无一例出现神经损伤;无明显假关节形成,无内固定失效及术后椎管再狭窄。表2:结果资料复位程度椎间隙高度椎间孔高度SF-36评分ODI评分VAS腰痛评分VAS腿痛评分术前47.5%4.5±1.313.3±2.843.2±15.849.5±12.47.3±2.58.0±3.5术后2周97.4%11.5±1.817.8±4.1----最终随访97.4%11.2±1.517.4±3.670.2±14.412.9±6.51.0±1.01.5±1.0表3:主要常见并发症发生情况情况并发症发生病例数发生率围手术期并发症感染24.5%硬膜撕裂12.3%神经损伤00%硬膜外血肿00%取骨处并发症49%远期并发症假关节形成00%内固定失效00%融合相邻阶段退变24.5%术后椎管再狭窄症状00%3 典型病例 Fig 2.1 Fig 2.2 Fig 2.3 Fig 2.4Fig 2.5 Fig 2.6 Fig 2.7 Fig 2.8Fig 2.9 Fig 2.10 Fig 2.11患者,女,42岁,L5/S1峡部裂型腰椎滑脱,II度,fig2.1和fig2.2为术前X 线,fig2.3和fig2.4为术前CT, fig2.5和fig2.6为术后X 线, fig2.7术中取内固定时所见,fig2.8和fig2.9为术后2年CT,fig2.10和fig2.11为术后2年内固定取出后X线。4 讨 论 椎弓峡部裂好发于下腰椎,约占成人数的5%~7%,是青壮年的常见病。持久的负重和反复剪切应力作用,即可引起腰椎滑脱,并导致椎管狭窄、椎间盘突出、马尾神经受压,是成人腰痛的常见原因之一,经保守治疗无效、神经症状反复发作则需手术治疗。腰椎滑脱症的手术治疗方法很多,目前仍存在争论,主要的方法有:椎板切除减压术,峡部原位植骨融合术,后外侧融合术,椎间融合术,环状融合术等。后外侧融合过去很长一段时间内被认为是腰椎滑脱治疗的金标准,大量临床文献报道治疗效果满意,临床疗效优良率达到68%-98%,融合率达到80%-100%[6]。但随着临床应用的不断增加,亦有很多学者报道部分患者出现滑脱进一步加重、假关节形成融合失败等现象。Molinari等[7]对比分析PLF及ALIF+PLF治疗一组腰椎滑脱的患者,结果显示:39%的PLF组出现假关节,而ALIF+PLF组融合率100%。融合失败的患者往往需要再次甚至多次手术,大大增加的患者的痛苦及医疗资源的浪费。近年来,随着对腰椎滑脱的病理和生物力学认识不断加深,椎间盘退变在滑脱发生中的作用及椎体前柱对维持脊柱稳定性的作用逐渐被广大学者所认识,在腰椎滑脱的治疗中椎体复位及环状融合的理念越来越得到学者们的接受。越来越多的报道显示环状融合能够达到90%-100%的融合率,尤其是在融合容易失败的人群中具有更高的优越性如:长期吸烟者、糖尿病患者、多次融合手术失败者等。张为等[8]对31例腰椎滑脱症应用环状融合术治疗,随访5月-3年,融合率100%,滑脱复位率94%,临床结果优良率93.5%。Sprut等[9,10]应用环状融合治疗轻度峡部裂型腰椎滑脱,平均随访2.1年,所有患者获得骨性融合,随后他又报道了平均5.6年的随访结果,融合保持良好,无内固定松动及假关节发生,临床疗效良好。在本组病例中,平均随访42个月,所有患者均达到骨性融合,椎间高度、椎间孔高度、滑脱角基本恢复正常,最终随访无明显丢失,无假体松动、内固定失败、滑脱加重的并发症出现。ODI评分、SF-36评分、VAS评分、患者的工作状况均较术前明显改善,临床疗效评价优32例,良9例,可3例,差0例,优良率为95.3 %,患者满意度100%。我们认为环状融合的优点主要有:①前、中、后三柱都得到了植骨融合,是真正意义上的三维三柱固定,大大提高了脊柱植骨融合的质量,减少了内固定物折断和复位丢失等并发症;②椎间植骨与椎弓根钉内固定联合应用可恢复脊柱的力学结构,恢复椎间高度及椎间孔容量,从而对神经根管和椎管起到间接减压作用;③椎弓根钉的即刻稳定性作用可防止Cage移位、松动、下沉等并发症;④可避免前路椎体间植骨融合术的大创伤及大血管和植物神经损伤等并发症,同时解决了前路植骨融合不能进行的复位、神经根减压的缺点;⑤固定物为短节段而最大限度地保留了脊柱运动功能,术后对腰部的是影响降低;⑥在行椎间融合的同时可行髓核摘除、椎管和神经根管减压。很显然,环状融合的的医疗费用短期内明显高于其他融合方式,但我们认为从长远角度考虑,一次性融合成功远比融合失败而再次手术所需的费用低,一旦融合失败,再次手术所需的费用势必更高,且给患者带来了更多的痛苦和造成更多的医疗资源的浪费。Soegaard R等[11]随机对照研究接受环状融合或后外侧融合治疗的146例患者,随访4-8年,对比分析两组患者的医疗费用及临床疗效,结果显示:环状融合不仅在融合率、临床疗效、再次手术等方面明显优于后外侧融合组,且平均医疗费用明显低于后外侧融合组。滑脱是否复位,尤其是有无必要解剖复位,一直是众多学者争论的焦点,过去文献报道高达31%的神经损伤并发症[12-17]是众多发对者的主要原因,但是解剖复位又具有很多的优点,如:①扩大椎管容积和椎间孔高度,解除神经压迫; ②增加了椎间植骨融合的面积,消除了植骨部位所承受的不良剪切应力,有利于植骨融合的实现; ③消除了Cage等内固定器械所承受的不良剪切应力,使内固定器械更趋稳固,有效地防止了内固定器械的松动、位移、折弯、断裂等情况;④重建了脊柱的正常序列和功能,恢复了脊柱的正常生物力学形态,矫正腰骶部畸形,消除腰椎过度前凸、骨盆倾斜、膝关节屈曲,从而获得体态和步态的改善,增强了病人康复的自信心。近年来,由于椎弓根钉内固定器械的改进及应用技术的提高,使滑脱椎休的复位成为可能,很多学者通过各种器械或复位的技巧使腰椎滑脱的复位获得很好的临床疗效,复位的理念越来越得到学者们的接受。Spruit等报道[9,10]应用后路器械复位+前路椎间融合治疗12例轻度腰椎滑脱患者,术前21%的滑脱降至术后7%,无一例出现神经损伤并发症,平均随访2.1至5.6年,ODI及VAS评分明显优于术前,临床疗效良好。Yizhar Floman等[18]采用SOCON复位系统联合椎间融合治疗12例不稳定的腰椎滑脱患者,5例患者解剖复位,例外7例患者达到90%-95%的复位,临床疗效良好且无一例出现神经损伤表现。Mehdian等[19]采用一种新型的技术治疗一例14岁重度L5/S1滑脱患者,通过前后联合入路进行椎体短缩、减压、滑脱解剖复位、环状融合等程序实现了完全解剖复位,使患者获得了良好的临床疗效,且外观体型明显改观,未出现神经损伤症状。在本组病例中,我们采用后路“掀盖”彻底减压、富乐椎体复位系统复位固定、椎板回植360°环状融合的方法治疗峡部裂型腰椎滑脱44例,其中36例患者解剖复位,其余8例患者获得90%-95%的复位,平均复位率97.4%,无一例患者出现神经损伤表现。遗憾的是本组病例中没有IV、V度的滑脱患者,因而对于更加重度的滑脱病例,神经损伤发生的情况有待进一步观察。我们认为要追求滑脱复位且避免神经损伤需要注意以下几点原则:①彻底减压松解神经根:峡部裂患者峡部纤维组织、黄韧带等明显增生肥厚,且多合并有钙化,形成明显的“钩状”骨质增生。且双侧小关节增生,上下关节面由矢状面向冠状面移行,椎体发生滑移后,骨性椎管矢状径在滑移平面发生严重狭窄,神经根管处更加明显。传统的观念中,减压即是椎板切除,往往忽略了以小关节突为中心的病理改变所致的根管狭窄,在本组病例中,椎板及下关节突整体掀除,彻底切除椎管、峡部及神经根管内的软组织及钙化增生组织,解除神经根粘连及压迫,关节突部分咬除后,椎间融合经椎间孔入路进行(TLIF),减少了神经根及脊髓的牵拉损伤。②复位前需恢复椎间隙高度:复位前使椎间隙撑开,恢复椎间高度对减少复位中神经根牵拉损伤具有重要的意义。Cadaveric[20]在体外进行椎体复位试验,结果发现,椎体复位中神经根受到牵拉随着椎间高度的增加而逐渐加重,但是椎间起始高度越接近正常,神经根牵拉损伤的可能性越小,因而认为椎间起始高度的恢复可明显减轻复位中神经根的牵拉损伤。 ③术中加强神经诱发电位监测:本组病例所有患者术中均应用术中诱发电位监测,一旦出现异常信号,立即停止复位,我们的建议是尽量解剖复位,但不强求解剖复位。硬膜外纤维化(Epidural fibrosis)是指椎板切除术后硬膜外腔的手术涉及范围内形成的瘢痕或组织纤维化,是机体对创伤的修复反应。虽然其对对破裂纤维环的修复、防止残余退变椎间盘再突出,对新骨的形成、黄韧带的修复都有积极意义。但是目前普遍认为,椎管内瘢痕的粘连收缩会牵拉硬膜和神经根,限制其活动,被瘢痕包绕的神经根受到非正常的牵拉和挤压,神经纤维的轴浆运输、动脉血供、静脉回流受影响,神经根和背侧神经节对机械压迫很敏感,会产生一系列症状,如疼痛、麻木、肌无力等。因而众多学者认为硬膜外纤维化是腰椎术后综合征(failed back surgery syndrome.FBSS)的重要原因之一[21-23],大约占FBSS的5%-24%。对于腰椎滑脱的治疗,目前的治疗方案中常采用切除松动的棘突和椎板进行椎管减压,术后因椎板切除所形成硬膜外纤维化,往往导致术后中、远期出现医源性、继发性、瘢痕性椎管狭窄表现即FBSS的发生,因而如何减少或预防滑脱术后硬膜外纤维化形成,对改善临床疗效具有重要的意义。基于此,一些学者曾尝试使用不同的方案来减少椎板减压术后局部瘢痕形成,这些方法中包括药物、自体脂肪片、明胶海绵、高分子人工硬膜以及以透明质酸为主要成分的医用胶等,但疗效尚不确定。近年来,有部分学者提出,椎板是一种非常有效的阻止硬膜外纤维形成的屏障[24,25]。Yucesoy等[25]利用老鼠进行动物试验,将7只老鼠椎板切除后回植,结果发现椎板切除的部位并没有明显的纤维组织形成。本组病例中,我们将“漂浮”椎板完整摘除后回植,这样不但可以充分显露椎管,安全、有效地进行椎体滑脱的复位和神经根的减压、松解,同时尚可利用原有棘突、椎板的原位回植来保存椎管后壁的完整性,这样既可有效防止术后由于椎管后壁骨性结构缺如出现的局部瘢痕组织增生、椎管继发性狭窄、硬膜囊再次受压而出现的相关神经症状。同时由于恢复了脊柱正常的后部结构,大大增加了后外侧植骨融合的融合面积,这对于360°环状融合具有一定的意义。本组所有44例峡部裂型腰椎滑脱患者,平均随访42月,无一例出现继发性、医源性椎管狭窄等临床表现。随访X线及CT检查提示,回植椎板位置良好,椎弓峡部及关节突间融合满意,椎管无狭窄。 腰椎滑脱术后并发症是导致临床疗效不满意的重要原因,在本组病例中,围手术期并发症有7人次,其中浅表感染2例,均通过局部换药,静脉应用抗生素后治愈,无椎间隙等深部感染发生。1例患者由于硬膜粘连严重,掀除椎板过程中硬膜撕裂。4例患者出现取骨处疼痛不适等症状。远期并发症中本组无一例出现假关节形成、内固定失败、FBSS,但是我们发现本组中有2例患者出现了相邻的上位节段退变,发生率4.5%,可能于稳定融合后相邻节段生物力学发生改变有关,由于样本量少,暂不能得出可靠的结论,有待进一步分析。 总而言之,短节段钉棒复位“掀盖”回植式360°融合是治疗峡部裂型腰椎滑脱一种可靠方法,能够提高增加植骨融合面积、提高融合率、维持良好的椎间隙高度和形态及腰椎生理性前凸,同时能够减少硬膜外纤维化的形成,但是相邻节段的退变值得关注和进一步的研究。参考文献:[1].Meyerding H. Spondylolisthesis: surgical treatment and results. Surg Gyn Obstet.1932;54:371-377[2].Loisel P,Poitras S,Lemaire J,et al.Is work status of low back pain patients best described by an automated device or by a questionnaire?Spine,1998,23:1588-1594.[3].Ware JE,Jr.SF-36 health survey update. Spine 2000;25:3130-3139.[4].Carlsson AM.Assessment of chronic pain.Part I:Aspects of the reliability and validity of the visual analogue scale[J].Pain,1983,16(1):87-101.[5].Oscar Morelos , Alfredo O. Pozzo.Selective instrumentation, reduction and repair in low-grade isthmic spondylolisthesis.International Orthopaedics (SICOT).2004; 28:180–182.[6].Jacobs WC, Vreeling A, De Kleuver M.Fusion for low-grade adult isthmic spondylolisthesis: a systematic review of the literature .Eur Spine J. 2006 Apr;15(4):391-402.[7].Molinari RW, Bridwell KH, Lenke LG, et al. Anterior column support in surgery for high-grade, isthmic spondylolisthesis. Clin Orthop. 2002;394:109–120.[8].张为,丁文元,申勇等.360度环状融合内固定术治疗腰椎滑脱,河北医科大学学报,2005;26(2):102-105.[9]. M. Spruit,P. W. Pavlov,J. Leitao et al.Posterior reduction and anterior lumbar interbody fusion in symptomatic low-grade adult isthmic spondylolisthesis: short-term radiological and functional outcome.Eur Spine J (2002) 11 :428–433.[10].M. Spruit,J. P. W. van Jonbergen,M. de Kleuver.A concise follow-up of a previous report:posterior reduction and anterior lumbar interbody fusion in symptomatic low-grade adult isthmic spondylolisthesis.Eur Spine J (2005) 14: 828–832.[11]. Soegaard R, Bünger CE, Christiansen T, et al. Circumferential fusion is dominant over posterolateral fusion in a long-term perspective: cost-utility evaluation of a randomized controlled trial in severe, chronic low back pain. Spine (Phila Pa 1976). 2007 Oct 15;32(22):2405-14.[12]. Lehmer SM, Steffee AD, Gaines RW Jr. Treatment of L5–S1 spondyloptosis by staged L5 resection with reduction and fusion of L4 onto S1 (Gaines procedure). Spine 1994;19:1916–25.[13].Harms J, Boehm H, Zielke K. Surgical treatment of spondylolisthesis: TheHarms technique. In: Bridwell KH,DeWald RL, eds. The Textbook of Spinal Surgery. Philadelphia, PA: Lippincott Williams & Wilkins; 1991.[14]. Lehmer SM, Steffee AD, Gaines RW. Treatment of L5-S1 spondyloptosis by staged L5 resection with reduction and fusion of L4 onto S1 (Gaines Procedure). Spine. 1994;19:1916–1925.[15]. Bradford DS, Boachie-Adjei O. Treatment of severe spondylolisthesis by anterior and posterior reduction and stabilization: a long-term follow-up study. JBJS. 1990;72:1060–1066.[16].Poussa M, Schlenzka D, Seitsalo S, et al: Surgical treatment of severe spondylolisthesis in adolescents:Reduction or fusion in situ. Spine 18:894–901, 1993.[17].Tiusanen H. Schlenzka D, Seitsalo S, Poussa M, Osterman K: Results of a trial of anterior or circumferential lumbar fusion in the treatment of severe isthmic spondylolisthesis in young patients. J Pediatr Orthop B5:190–194, 1996.[18]. Floman Y, Millgram MA, et al . Instrumented Slip Reduction and Fusion for Painful Unstable Isthmic Spondylolisthesis in Adults.J Spinal Disord Tech 2008; 21:477-483.[19].S. M. H. Mehdian , FRCS ,* R. Arun, et al. Reduction of Severe Adolescent Isthmic Spondylolisthesis: A New Technique.Spine 2005;30: E579–E584.[20]. Cadaveric DM,Petraco DM, Spivak JM, Cappadona JG, et al. An anatomic evaluation of L5 nerve stretch in spondylolisthesis reduction. Spine 1996;21:1133–8.[21]. North RB, Campbell JN, James CS, et al. Failed back surgery syndrome:5-year folloow-up in 102 patients undergoing repeated operation.Neurosurgery,1991,28:685-691.[22]Fritsch EW, Heisel J, Rupp S. The failed back surgery syndrome:reasons,intraoperative findings, and long-term results: a report of 182 operative treatments. Spine,1996,21:626-633.[23]Robertson JT.Role of peridural fibrosis in the failed back:a review. Eur Spine J,1996,5(suppl 1):2-6.[24]. Lawson KJ, Malychy JL, Berry JL, et al. Lamina repair and replacement to control laminectomy membrane formation in dogs. Spine 1991; 16: S222–6.[25].Yücesoy K, Karc[latin dotless i]; A, K[latin dotless i]l[latin dotless i]alp A, et al. The barrier effect of laminae: Laminotomy versus laminectomy. Spinal Cord 2000; 38: 442–4.
颈、腰椎疾病的预防和保健安徽省立医院骨科脊柱外科组 张文志发病率随着人们生活、工作方式的改变,网络的普及,颈、腰椎疾病的发病率逐年升高;我国颈椎病发病率约7%—10%;80%的成年人有过腰痛病史,我国腰椎病患者已突破2亿,并且有不断上升之势 。 Spinal AnatomyDevelopment of Disc and Spinal Curvature Spinal AnatomyPhysiological “Curvature” LordosisCervical spineKyphosisThoracic spineLordosisLumbar spineKyphosisSacrumIntervertebral Disc:Nucleus pulposussoft, gelatine, jelly, hydrostatic structureAnnulus fibrosisstrong cartilage fibrous structure with different “mesh-type” layerssurrounds the nucleus pulposusLigaments:The DiscThe DiscThe DiscSpinal Anatomy颈椎的解剖颈椎的解剖常见颈椎疾病类型颈项部肌肉劳损颈椎病(神经根、脊髓、椎动脉、交感、食道等型)颈项部肌筋膜炎颈椎病的定义颈椎间盘退变,以及继发的椎间关节退变引起的椎间盘突出、骨质增生硬化、骨赘形成,黄韧带肥厚,后纵韧带骨化等使其周围脊髓、神经根、交感神经及椎动脉受累,而呈现相应临床症状,体征者,统称为颈椎病。发病原因颈椎间盘的退变(最基本的原因)先天性因素:椎管狭窄、椎体融合畸形外伤姿势性劳损、劳累(长时间伏案、低头劳动、操作电脑、高枕、睡姿不当、打麻将牌等)常见诱因1.外伤2.运动损伤3.不良姿势4.脊髓血供不良姿势习惯长期的伏案工作;高枕;长时间低头;上网、操作电脑时间长;打牌;卧床看电视脊髓血供突出物压迫根动脉引起脊髓缺血而出现广泛的症状。颈部受凉引起血管痉挛,也可引起局部缺血颈椎疾病的预防和保健1.正确的姿势2.适当的锻炼3.合理用枕4.避免损伤5.保暖正确的姿势1.正确的坐姿是预防颈椎疾病的发生关键,使颈肩部放松,坚持头离桌一尺,胸离桌一拳,手离笔尖一寸。保持头、颈、胸的正常生理曲线。适当的锻炼应在工作1~2小时左右,有目的地让头颈部向前后左右转动数次,转动时应轻柔、缓慢,以达到各个方向的最大运动范围为准。使得颈椎关节疲劳得到缓解。切记锻炼应适度。锻炼方法合理用枕人的一生中约有1/3的时间在睡眠中度过,因此合理的用枕习惯,睡眠姿势对于颈椎病的预防保健的重要性不言而喻。合理用枕睡觉时不可俯着睡,枕头不可以过高、过硬或过低。枕头:中央应 略凹进,颈部应充分接触枕头并保持略后仰,不要悬空。习惯侧卧位者,应使枕头与肩同高。避免损伤避免猛抬重物、紧急刹车等 切记瞌睡时禁止开车避免受凉避免颈部受凉,不要对着头颈部吹冷风,空调温度尽量不要太低。 颈椎病的预防养成学习、看电视或操作电脑时间断休息的习惯:应在1~2小时后,有目的地让头往后仰,坚持5秒钟,重复3~5次;或做夹肩运动,两肩慢慢紧缩3~5秒钟,然后双肩向上坚持3~5秒钟,重复6~8次;每当学习过久后,应抬头向远方眺望半分钟左右。颈椎病的预防加强体育锻炼:户外体育运动,游泳等。颈椎病患者注意事项找正规医院骨科脊柱专业医生就诊避免推拿和不正规按摩症状发作时注意颈部制动、避免各种诱因脊髓型颈椎病要尽快手术常见腰椎疾病腰椎间盘突出;劳损性腰痛;腰椎管狭窄症;腰椎峡部裂、滑脱;腰椎骨关节炎;骨质疏松性病理性骨折;退变性侧弯;腰肌筋膜炎等。腰部肌肉腰椎疾病的常见诱因弯腰久坐负重外伤受凉腰椎间盘突出症腰椎间盘突出症临床表现腰痛放射性腿痛腿麻无力大小便功能变化常见诱因1. 职业因素:驾驶员、重体力劳动发病率高,长期从事弯腰工作及久坐的人易早期发病。2.外伤因素:(1)急性损伤 (2) 剧烈运动。3.其他:吸烟、饮酒等不良生活习惯常见不良姿势常见的不良姿势常见的不良姿势不同体位时椎间盘的压力劳损性腰痛腰脊柱周围的韧带、筋膜、肌肉、小关节滑膜等软组织发生病变时,可产生疼痛,临床上统称为软组织性腰痛。常见的有腰肌劳损、肌筋膜炎、第3腰椎横突综合征、小关节滑膜炎、骶髂劳损等。腰肌劳损腰椎劳损为腰部肌肉、及其附着点的筋膜、韧带甚或骨膜的慢性损伤性炎症,为腰痛常见的原因。临床表现无明显诱因的慢性腰痛腰背部有固定的压痛点,叩击可使症状减轻有长期从事弯腰、坐位或其他不良姿势的工作,劳动后逐渐发病的病史。常见诱因长期姿势不妥及长时间保持一个姿势为导致腰肌劳损的常见原因肌筋膜炎无特定的痛点,疼痛范围广,按压时疼痛明显,叩击不痛。本病多见于中年以上,长期缺少肌肉锻炼和经常遭受潮湿寒冷影响者。第3腰椎横突综合征由于第3腰椎横突特别长,活动中易与附近软组织发生摩擦、牵拉和压迫刺激而产生一系列临床症状。本病好发于青壮年体力劳动者小关节滑膜炎本病可表现为严重的慢性腰痛,可有急性发作,急性期病人卧床不起、翻身困难,发病的小关节部位有深在性压痛。无神经根损害的症状和体征。骶髂劳损为腰痛的常见原因之一,常有急性发作。急性发作时,下腰一侧疼痛严重,放射至臀部或腹股沟区。发病多与急性扭伤或长时间在不利姿势下劳动有关。腰椎疾病的预防和保健1.正确的姿势2.锻炼腰部肌肉3.搬重物时注意方法得当4.卧硬板床5.控制体重6.防止局部受凉7.预防骨质疏松等腰椎疾病的预防和保健 正确的坐姿应该是上身挺直、下颌微收、双下肢并拢,还应选择合适的坐具,以使腰部处于相对松弛状态,减少劳损的机会。坐在靠背椅上,使腰骶部的肌肉不致疲劳。不可久坐,坐久时每一个小时起身活动一次,放松腰部肌肉。 锻炼腰部肌肉锻炼腰部肌肉可减轻脊柱负担,增加腰椎稳定性;但应切记锻炼应适当,否则会适得其反。搬重物时注意方法得当正确的姿势适当卧床休息 卧床休息可减少椎间盘压力;缓解腰部肌肉紧张,从而缓解腰椎疾病的症状。腰椎间盘突出发作期、急性腰扭伤时最好卧床休息3~4周。腰椎疾病患者注意事项正规医院骨科医生就诊卧床休息是保守治疗的关键老年人注意骨质疏松的预防和治疗手术指征明确时尽早手术、手术是安全的
根据安徽省新农合办文件精神,脊髓型颈椎病、腰椎滑脱、青少年脊柱侧弯(≤18岁)和重度膝关节骨关节炎四种骨科疾病成为新农合重大疾病,我院为这四种重大疾病的定点诊治的医院,凡在我院实施以上四种疾病手术的病人,报销比例达70%,个人仅自费30%。
应医院要求,8月29日起周三上午总院门诊调整至四楼知名专家门诊,周三上午请预约知名专家门诊号。
10月10日起周一上午脊柱专病门诊地点改为知名专家门诊一楼,请广大病友注意!
椎弓根螺钉技术治疗脊柱骨折自1997年美国FDA正式批准为脊柱后路固定方法之后,现已应用于临床。传统开放手术需要广泛组织切开,进行椎弓根螺钉置入和棒的安装,组织创伤大,失血量多,住院时间长,术中需广泛剥离椎旁肌,易导致椎旁肌失神经支配,晚期功能障碍等并发症,明显影响患者术后恢复。随着临床医学技术水平的进步,外科手术追求微创是患者的渴望,也是外科医生义不容辞的责任和义务。我院南区骨科对一些胸腰椎骨折的患者采用经皮穿刺微创椎弓根钉棒固定技术治疗,椎弓根螺钉通过椎旁穿刺后导针置入,伤口仅有四个1.2cm的小伤口。术后第2天即下床活动,患者对手术效果非常满意。脊柱微创手术是在不影响疗效的前提下,以最小的侵袭和最小的生理干扰达到最佳手术疗效的一种外科手术,相对常规外科手术而言,它的优点是:手术创伤小,对椎旁肌肉的损伤减小,保护椎旁脊神经及血管,患者术后发生腰背部疼痛及肌肉萎缩的很少。微创手术切口小,损伤少,术后恢复快,出血很少,往往不需要输血,皮肤切口仅1.0-1.5cm左右,术后瘢痕小,外形更美观。住院时间短,可降低医疗费用。脊柱微创手术是脊柱外科的重要发展方向,我院南区骨科紧跟国际潮流,积极开展各类显微、微创脊柱外科手术,包括显微镜脊柱外科技术、经皮微创椎弓根螺钉技术、经皮椎体后凸成形技术、微创椎间融合术等,走在国内前列,填补省内空白,已初步形成以微创显微技术为特色的亚专科,造福广大病痛患者。
经皮椎体成形术(Percutaneous Vertebroplasty, PVP)是指通过经皮穿刺到病变椎体的穿刺针,向椎体内注入骨水泥,以达到增强椎体强度和稳定性,防止塌陷,缓解腰背疼痛,甚至部分恢复椎体高度的一种新型技术。经皮椎体后凸成形术(Percutaneous Kyphoplasty PKP)是在PVP基础上发展起来的,经皮向病变椎体内导入可扩大球囊骨捣棒(Iaflatable Bone Tamp, IBT),充分扩张后使压缩骨折椎体复位并形成空腔,注入骨水泥后使椎体刚度及强度增强,重建脊柱稳定性,矫正后凸畸形,达到缓解疼痛,改善患者生活质量的新技术。一、 发展历史 椎体成形术(Vertebroplasty,VP)最初作为一种开放性手术用于充填骨肿瘤骨缺损和增强椎弓根钉握持力。1984年法国介入放射科医生Galibert 和 Deramond 首次应用经皮椎体成形术(PVP)治疗1例颈2椎体血管瘤患者且获得较好的治疗效果。于是,接着用于治疗另外6例患者取得了同样的效果。1987年发表了PVP的首篇论文。此后这一术式仅限于治疗脊柱的血管瘤或转移瘤等。1988年,Duquesnal 等首先应用PVP治疗骨质疏松引起的椎体压缩性骨折。20世纪90年代中期到21世纪初,PVP在多个国家得以普及,用于治疗骨质疏松性压缩性骨折,并取得满意疗效。我国于2000年由中山大学附属二医院最早引进这一技术。 1994年美国学者Lieberman和Dudeney在PVP基础上。设计了球囊扩张后凸成形术,即PKP技术,1998年获得美国FDA批准运用于临床,临床发现该技术较PVP能更好地恢复椎体高度,并大大地降低椎体骨水泥渗漏率。二、 骨水泥填充材料的研究和发展用于椎体成形术的填充材料最早采用聚乙酰丙烯酸甲酯(Polymethylmthacrylate,PMMA),即传统的骨水泥。在四肢关节置换术中,已被广大骨科医生广泛使用,有很高的强度和硬度。早期临床应用于椎体成形术效果很好。但同时也发现PMMA因聚合温度高,一旦渗漏可损伤周围组织,而且不与伤椎骨质结合,无骨生长诱导作用,骨组织不能长入,成形后的椎体硬度增加,容易造成邻近椎体继发骨折风险。因此,替代PMMA的各种成形填充材料相继问世。如磷酸钙骨水泥(Calcium Phosphate Cement, CPC),羟基磷酸灰石骨水泥(Hydroxyapatite, HAC),碳酸磷灰石骨水泥(Cabonated Apatite Cement,CBC),骨水泥玻璃陶瓷增强的基质复合物(BisGMA/BisEMA/TEGDMA)以及可吸收的注射用磷酸钙骨水泥、多孔天然颗粒状珊瑚样物质等。主要目的是使填充材料更接近正常椎体生物力学特性,同时可诱导骨生长,骨长入,并能在体内吸收而被新生骨替代,并且聚合温度低,粘度高,渗漏少。三、 骨水泥灌注量及疼痛缓解机制临床报道骨水泥灌注量与临床效果无明显相关,即使小于30%椎体填充率也能导致骨折椎体稳定和减少疼痛。Belkoff等研究表明只需注入2ml骨水泥即可恢复椎体的强度,刚度恢复需要4~8ml。Liebschner等研究表明注入3.5cm3骨水泥即可恢复病椎的初始刚度。椎体成形术开展以来,临床报道一致认为疼痛缓解效果显著。但是疼痛缓解机制尚不明确,目前普遍认为可能存在的机制主要为热学、力学及化学因素:1)注入骨水泥的聚合释放热使受累椎体的感受神经末梢破坏;2)注入骨水泥使受累椎体得到力学稳定,骨折得到固定,从而使顽固性疼痛缓解;3)PMMA本身的化学性质使椎体的感受神经末梢破坏,故有人认为PMMA目前尚不能完全被替代。四、 手术适应症(一)、椎体成形术适应症1、骨质疏松性椎体压缩性骨折所致的难治性疼痛;2、椎体良、恶性肿瘤所致的椎体破坏、压缩性骨折引起的疼痛;3、椎体骨折不愈合或囊性变;4、疼痛性椎体骨折伴骨坏死。(二)椎体后凸成形术的适应症同椎体成形术,因椎体后凸成形可明显恢复椎体高度,故还可以用于不稳定性的胸腰椎压缩性骨折。五、手术禁忌症(一)绝对禁忌症1、凝血功能障碍者;2、椎体患骨髓炎;3、对PVP器械或材料过敏者。(二)相对禁忌症1、椎体骨折线越过椎体后缘骨质破坏、不完整者;2、严重椎体骨折,椎体压缩超过75%;3、严重心脏疾病、体质极度虚弱、不能耐受手术者;4、椎弓根骨折;5.全力性感染存在者;6.椎体骨折合并神经损伤;7.一次3个以上椎体需治疗者;8.无痛性的椎体压缩性骨折。六、手术操作:1.术前准备:所有患者术前常规行正侧位X线片和CT扫描,必要时行MRI检查。检查凝血常规;2.体位:根据患病部位及种类不同采取不同体位,一般取俯卧位;3.麻醉:局麻或全麻;4.手术步骤(1)在X线透视下确定经皮穿刺病变椎体位置,常规消毒铺单;(2)颈椎取前侧入路,胸腰椎取后侧入路。颈椎穿刺经胸锁乳突肌内缘,颈动脉鞘内侧斜形进入椎体。胸腰椎尽可能选择经椎弓根途径穿刺,穿刺针针尖置于椎弓根投影的外上缘,即在2点或10点位置。侧位顺椎弓根钻入,当针尖至椎弓根的1/2时,透视正位显示针尖位于椎弓根影的中线处,则说明进针正确。顺椎弓根继续钻入。(3)椎体成形术穿刺针尖在侧位上要到达椎体前中1/3处停止。拔出穿刺针芯,透视下用注射器将调配好的骨水泥顺套管注入椎体,一旦术中透视发现有骨水泥渗漏,则立即停止注射。一般单个椎体注入量为3-6ml。(4)椎体后凸成形术穿刺针在侧位上显示工作工作套管前端位于椎体后缘皮质前2-3mm处停止,即针尖位于椎体后缘皮质前方5mm。取出针芯,将椎体钻顺工作套管钻入椎体达所需深度。将球囊顺工作套管送入病变椎体孤星通道中,透视确认球囊应完全伸出工作套管,即球囊两侧标志环位于工作套管处。X线监视下缓慢注入对比剂扩张球囊,逐渐增加压力至球囊扩张满意,一般不超过300Pa。当球囊已扩张至椎体达到预计复位效果或到达椎体终板及四周皮质时,即停止增加压力。两侧球囊均扩张满意后,吸出球囊内对比剂,取出球囊。从双侧套管将团状期呈牙膏状的骨水泥注入椎体 内。双侧注入完成后拔出工作套管。一般单个椎体骨水泥注入量为6ml左右。七、并发症及预防1.一过性发热:很少见,多由骨水泥聚合产热引起炎症反应所致。使用非甾体抗炎药物治疗;2.骨水泥渗漏引起脊髓、神经根压迫、热损伤:术中加强透视、骨水泥面团期注射可避免,一旦出现应紧急手术去除;3.脊柱感染:因骨水泥单体与粉聚合时产生高热,因此发生脊柱感染机会少见。术后静脉应用抗生素2-3天可预防;4.肺栓塞:加压注射时脂肪、骨髓、骨水泥进入静脉引起。PVP引起的小的、一过性的该并发症在骨质疏松患者为1%-3%,在椎体肿瘤患者最高达1%。严重、永久的该并发症极少见。5.局部出血的血肿:多见于多次穿刺或有出凝血性疾病的患者。术前注意纠正凝血功能;6.肋骨骨折:多见于重度骨质疏松者。可能是穿刺过程中胸廓挤出的结果;7.死亡:死因不明确,但不能排除同时处理多个椎体引起肺栓塞所致。建议PVP一次不应超过3个阶段。